首先要明确拉米夫定是抗病毒药，不能逆转肝脏结构终末期的改变及其并发症，肝移植是首选的治疗。其次，失代偿性肝硬化预后差，合理应用拉米夫定可提高近期生存率，但不能改变其结局。另一方面，应用拉米夫定时出现的病毒YMDD变异，可能使病情恶化，使临床处于两难的境地，因此如何合理应用，要权衡利弊，审时度势，经医院行政管理部门和伦理委员会同意，与病人及家属说明后作出明智的选择。　　1.3.7 联合用药　　　　国外几个大系列的随机对照研究并未证明拉米夫定联合干扰素能提高疗效，反之不良反应发生增高。联合用药应有明确的理论依据，遵循我国GCP原则，经有关领导部门的批准，根据循证医学原则设计方案，才可实施。目前已出现不少盲目合并用药的现象，这些没有事实依据的联合用药，如三联、四联、五联疗法等，不仅浪费了资源，并已出现一些严重的不良反应，对此不能给予支持。 　　2 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗　　丙型肝炎特别是慢性丙型肝炎的治疗。以重组α干扰素为首选。近10年来，慢性丙型肝炎的治疗历经了5个阶段，疗效显著提高(见表1)。　　2.1 病人的选择　　①抗-HCV阳性，HCV RNA阳性，ALT增高的慢性丙型肝炎病人。②抗-HCV阳性，HCV RNA阳性，ALT增高的丙型肝炎所致的代偿性肝硬化。③抗-HCV阳性，HCV RNA阳性，ALT正常的人一般不宜治疗。可作肝活检如坏死、炎症或肝纤维化明显可考虑治疗。④仅抗-HCV阳性，HCV RNA阴性病人，不宜治疗。⑤急性丙型肝炎病人，抗-HCV阳性，HCV RNA阳性，ALT增高者，单用干扰素治疗效果好，疗程一般只需6个月。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

       表1 慢性丙型肝炎治疗的进展治疗方 持续病毒应答率(SVR) 干扰素3MU tiw*6月 12%-15% 干扰素3Mu tiw*12月 15%-25% PGE干扰素180μg/d*12月 44%-69% 干扰素3Mu tiw*12月利巴韦林(0.8-1.2g/d)*12月 33%-47% PEG干扰素180μg/d*12月利巴韦林0.8-1.2g/d*12月 45%-75% 　　　　　　　　　注：HCV基因型型的SVR较低，SVR为40%-51%　　2.2禁忌证　　失代尝性肝硬化，骨髓抑制，未控制的糖尿病，自身免疫或自身免疫性肝炎，忧郁症，甲状腺疾病，肾功能不全，精神病患者。　　2.3 疗效及评估　　疗效评估的终点可分为：治疗结束的疗效(ETR)和停药6个月后的持续疗效(SR)。　　评估指标包括：肝脏生化功能(ALT)，病毒载量(PCR定性阴性或定量<50IU/ml)和肝细胞织学评估(METAVIR评分)。以持续病毒应答率(SVR，Sustained Virological Response)为最重要的临床疗效指标[6]。凡达到SVR者，其肝功能、肝组织学和生活质量均显著改善，肝硬化和肝癌发生率明显减少。　　2.4 药物的选择　　国内供应的α-干扰素(IFN-α)有：IFN-α2a,IFN-α2b,IFN-α1b和重组复合干扰素(CIFN)，前3者用量为3MU，后者为9μg或15μg，均为皮下注射、每周3次(tiw),疗程12个月。合并应用口服利巴韦林(800-1200mg/d), 利巴韦林剂量应根据体重适当调整，中国人大多用800-1000mg/d.目前欧美国家以应用聚乙二醇化干扰素(PEGIFN)联合利巴韦林为首选[7]。如病人因明显贫血，不适应利巴韦林，则可单用PEG IFN。PEG IFN有2种，为PEG IFN-α2a(Pegsys)和PEG IFN-α2b(PEG Intron A),分子量分别为40 kD和12kD，清除半衰期分别为77h-90h和36h-40h,由于PEG IFN在血内存留时间长，可持续抑制病毒，仅需每周注射1次。PEG IFN-α2a 的剂量为180μg，PEG IFN-α2b 剂量为0.5-1.0μg/kg。PEG IFN在国外已批准治疗慢性丙型肝炎，国内预计在2003年第3季度上市。　　2.5 影响疗效的因素　　年龄、性别、病毒基因型、血液病毒载量、肝纤维化程度、饮酒、合并HIV感染、脂肪肝等，均影响疗效。特别是基因型的影响最大，基因为2、3型的疗效比1、4、5或6型为优，病毒载量<3.5*106拷贝/ml者的疗效比大于此数字者为好[8]。　　2.6不良反应　　干扰素的不良反应见前，但由于疗程长，更应严密观察其不良反应，特别对精神神经系、血液系、甲状腺和自声免疫病。合并用利巴韦林可发生溶血性贫血，如血红蛋白比疗效前减少10%或以上，考虑减量，如血红蛋白减少到≤50g/L,则应停用。　　2.7几个要研究的问题　　早期停药：如治疗3个月后，HCV RNA下降不显著(<102拷贝/ml)，就应考虑停用。再继续原方案治疗，达到SVR的机会很小，应该改用其他方案。复发和无效病人的再治疗：复发是指ETR有效，停药后又复发，这时再用IFN或PEG IFN加利巴韦林仍可有效，疗程可延长到18-24个月，需注意不良反应。无效系指在治疗期间，不出现病毒应答的疗效，这时应改换方案。肝移植后发生丙肝的治疗：原则上与慢性丙型肝炎相同，但疗效不一定很好。合并HIV感染；首先应考虑病人的免疫状态，如临床稳定期，CD4>200μl，用IFN或PEG IFN加利巴韦林可有效。　　3.5 偶然再次给药，又发生肝损害　　　　3.6 可出现嗜酸性粒细胞增多(>6%)　　3.7 有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理与临床征象　　3.8 药物诱导淋巴细胞转化试验假阴性多，有诱发肝功能衰竭的危险，我国少用。　　4 治疗原则　　4.1 停用可疑损肝药物　　4.2 给予护肝治疗，包括维生素等支持治疗(一般同肝炎)，如病情严重可使用人工肝　　4.3 应用特殊解毒剂，如N-2酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽(泰特、古拉丁)、凯西莱、肝泰乐、易善复(必需磷脂)等。N-2酰半胱氨酸可降低扑热息痛所致急性肝衰病死率。　　4.4 药物性胆汁淤积，可选用腺苷蛋氨酸(思美泰)500-1000mg静滴，qd,熊去氧胆酸300-600mg/d，短程肾上腺皮质激素，苯巴比妥(酶诱导作用)，消胆胺8-12g/d。可选用。　　5 常见引起肝损药物　　5.1 抗菌药物 青霉素G仅有少数报道，半合成青霉素中有可能引起肝损者，如阿莫西林、苯唑西林(青Ⅱ)、羧苄西林钠、红霉素、四环素、磺胺药、呋喃妥因、氯霉素、克林霉素、灰黄霉素、酮康素、异烟肼、利福平、氨苯砜等，PAS能引起5%病例的药物性过敏反应，1%患者表现为淤胆型肝炎。酮康唑引起肝损的报告已千余例，主要是淤胆，有数例引起死亡。氟孢嘧啶也有肝损的报道。　　5.2 解热镇痛药 对乙酰氨基酚、卡马西平、阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康、消炎痛均可引起淤胆性肝炎，水杨酸类可引起脂肪肝。　　5.3 镇静类药 安定、苯巴比妥、氯丙嗪、奋乃静、丙咪嗪、丙戊酸、苯妥因钠、三氯双铜等　　5.4 心血管药 肼苯达嗪、巯甲丙脯酸(卡托普利)、硝苯地平、心得安、胺碘酮、洛伐他丁、心舒宁；降脂药中吉非罗齐、非诺贝特　　5.5 降糖药 格列齐特、甲苯磺丁脲(甲糖宁)、氯磺丙脲、氯磺丁脲、优降糖、美他已脲，妥拉磺尿　　5.6 抗甲状腺药 甲(丙)基硫氧嘧啶、甲亢平(卡比巴唑)、他巴唑　　5.7 H2受体阴滞剂 如西米替丁、雷尼替丁等　　5.8 抗癌药 氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、长春新碱、依托泊甙　　5.9 性激素药 已烯雌酚、炔雌醇、他莫昔芬、孕酮、睾酮等　　5.10 麻醉药 氨烷以及咖啡因、茶碱等。　　6 引起肝损中草药　　6.1 药物　　6.1.1 植物类 黄药子、川楝子、望江南子、油桐子、苍耳子、蓖麻子、雅胆子、雷公藤、龙葵、番泻叶、大黄、泽泻、山道年蒿、红茴香、桑寄生、姜半夏、棉籽、薄黄、千里光、紫金牛、农吉利(野百合)、白芨、元胡、防已、金不换、艾叶、虎杖、石榴皮、酸枣根皮、五倍子、巴豆、相思子、贯众、欧亚薄荷、地榆、水田七、土三七、苏铁、芸香、冬青叶、四季青、桑树、丁香、合欢皮、土荆芥、大枫子、天花粉、猫尾草、肉豆蔻、麦角、商陆、罂粟、乌头、常山、石蒜、麻黄、黄芩、广豆根、芫花、蛇莓、白果、及已。 　　6.1.2 动物类 红娘子、鱼胆、青娘子、斑蝥、蜈蚣、穿山甲等。　　6.1.3 矿物类 胆矾、黄丹(密陀僧)、硫磺、雄黄、砒霜等。　　6.1.4 中成药 壮骨关节丸服20-40d可发生药物性肝病、大活络丸、六神丸(蟾素)、首乌片、甘草片(30-40片/d-100片/d出现肝损)、复方青黛丸、小柴胡汤、蟾皮胶囊、牛黄解毒片、疳积散、百消丹、消核丸等。　　6.1.5 注射液：参麦、复方丹参针、四季青、双黄连等注射液均有报道致肝损。　　6.1.6 外用药：虎杖、老虎节、石榴皮、黄沧叶、按叶、地榆、酸枣根皮、五倍子等实验对肝脏有严重损害，近报道老虎节引起重肝5例，故外用药也不容忽视。　　6.2 引起肝损的可能原因　　6.2.1 中草药本身 成分十分复杂，产地、种植、采集、加工、炮制、运输、贮存等多环节中均可污染及影响成分变化及药效、剂量、用法(如静注、肌注)，方剂与成药，药味过多成分更复杂，相互作用的产物影响等。 　　6.2.2 人为因素 认为中草药无毒性，长期服用，误导误用，人为扩大偏方、秘方疗效，病人不遵医嘱，自服或误服某些有毒的中草药，机体的状态(营养、年龄、免疫功能、疾病情况、过敏体质、遗传背景等)，个别医生不懂药理，乱配、滥用，几十味组成一方。要慎记“见药三分毒”的古训，中病即止，不滥用、不随意超量使用，不盲目使用“土方”、“秘方”。